再診の方

※WEB問診を回答いただいた方は記入不要です。

症状記入

• 問診票

予防接種

任意接種予診票

• おたふくかぜ
• みずぼうそう
• B型肝炎(10歳未満)
• B型肝炎(10歳以上)

 

インフルエンザ予診票　令和7年度インフルエンザ予防接種は終了しました。　

◎三鷹市民６ヶ月～１２歳の方専用予診票

　・助成対象者（6か月～１２歳）専用予診票はクリニック受付でお渡ししております。

 

◎三鷹市民１３歳以上の方

• 皮下ワクチンの方
  （三鷹市13歳以上の方）
• 経鼻ワクチンの方
  （三鷹市13歳以上の方）

 

◎他市民の方専用予診票

• ０歳の方
• １歳～２歳の方
• ３歳～８歳の方
• ９歳以上の方
• 経鼻ワクチンの方

※詳細はクリニック案内の「予防接種」ページをご覧ください

乳児健診

健診アンケート

• 6～7ヶ月アンケート
• 9～10ヶ月アンケート
• 1歳半アンケート

※詳細はクリニック案内の「乳児健診・幼児健診」ページをご覧ください

おねしょの相談で受診される方

• 夜尿相談シート

相談で予約をされた方

• 頭痛問診票
• 小児・思春期
  頭痛ダイアリー
• 睡眠・覚醒リズム表
• 不登校問診票
• 起立性調節障害(OD)
  チェックシート